大病历1
江苏省人民医院住院病历
姓名：王建国 性别：男
年龄：48岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：货车司机
籍贯：江苏南京 病史陈述者：患者本人
入院时间：2023-03-06 记录时间：2023-03-12
主诉：反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后及夜间加重，偶伴反酸、嗳气，自服“奥美拉唑”后症状可部分缓解。1周前腹痛加重，呈持续性钝痛，放射至背部，伴排黑色柏油样便，每日1-2次，总量约100g，无呕血、头晕、心悸。外院查便潜血（+++），血红蛋白95g/L↓，遂转至我院。发病以来食欲减退，体重下降约3kg，无发热、黄疸。
既往史：慢性胃炎病史2年，间断服用“奥美拉唑”。否认肝炎、结核病史。10年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。无药物过敏史。
个人史：长期吸烟史（20支/日×20年），偶饮酒（白酒100ml/周）。无疫区接触史，无特殊毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，育有一子，体健。
家族史：父亲患胃癌去世，母亲患高血压，无其他遗传病家族史。
体格检查
T 36.8℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 125/80mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，神清，自主体位，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：面色稍苍白，皮肤弹性正常，无黄染、皮疹、出血点。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：无特殊异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部：腹部平坦，上腹剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无水肿。
神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
实验室及其他检查
- 血常规：WBC 6.5×10⁹/L，Hb 95g/L↓，PLT 210×10⁹/L。
- 肝功能：ALT 35U/L，AST 28U/L，ALB 38g/L。
- 便常规：黑色柏油样便，潜血（+++），镜检红细胞满视野。
- 胃镜：胃窦部见一1.2cm×1.0cm溃疡，边缘规整，底部覆白苔，Hp快速尿素酶试验（+）。
- 腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
摘要
王建国，男，48岁，因反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周入院。患者3月前出现餐后上腹痛，1周前加重伴黑便，体重下降3kg。既往慢性胃炎、胆囊切除史。查体上腹压痛（+）。实验室检查示贫血、便潜血阳性，胃镜提示胃窦溃疡伴Hp感染。
初步诊断：
- 胃溃疡（活动期）
- 上消化道出血（黑便）
- 慢性胃炎
- 幽门螺杆菌感染
- 轻度贫血
医生签名：________/李阳